昆明市第一人民医院肝胆胰外科完成我院首例ALPPS手术
霸气老师国旗下讲话痛骂日本 抵制日货http://bbs.news.163.com/bbs/live_video/267288119.html保卫钓鱼岛,抵制日货。
2012-08-25 16:35 来源:健康时报 作者:戴志悦 郑帆影 杨绪军 李凯菲据华西都市报报道,成都某著名三甲医院急诊科27岁护士张女士,疑因工作压力大而患上严重的抑郁症,注射了过量药物自杀。三个月前,河南南阳医专附属第二医院28岁的女医生因不堪医疗纠纷压力留遗书后服毒自杀。在美国,平均每天有1个医生自杀,男医生的自杀率是普通人群的1.4倍,女医生为2.3倍。据2007年丹麦一项55种职业与自杀的调查显示,医生和护士的自杀相对危险度分别位于前两位。医生工作压力超过其他很多行业,属于典型的“高压族”。本期,健康时报记者采访了众多医生,总结出医生的几大压力。希望全社会能真正理解、体谅医生。他们不是超人微博上“急诊科女超人于莺”用调侃的文字描述了 “超人医生”的一个个片断。医生不是超人,但他们工作起来真的像超人。记者去采访中国中医科学院望京医院骨关节科副主任医师程桯,到望京医院门口,程桯说自己在门诊,而当记者赶到门诊时,他却已经跑到病房了——从门诊楼2楼到住院楼8楼。程桯6点起床,630出家门,730前查完房并开完医嘱,830开始看门诊,46名患者看到1320。午餐6分钟吃完8元盒饭,然后进手术室,1630出来后再去病房走一遍。整天的休息时间也就是手术之前助手在消毒时,他在手术室的地板上坐了10分钟。记者曾跟随北京安贞医院大血管外科主任孙立忠教授上手术,体验了外科医生的辛苦,从930进手术室到17点,52岁的孙教授一步也未离开手术台,不吃不喝,站了近8个小时。而全台手术前后加起来达到了16个小时。当天记者还遇见了该科室另一位副教授郑军,他当天24小时值二线班,也就是从早8点至第二天早8点,之后继续留下处理手术后患者并准备第二天的手术,患者病情都处理完才能下班,从来没有下夜班之说。郑军告诉记者,他一周基本两三天的时间都在做手术,“手术日那天就玩命干,一天一夜,第二天继续处理病人,后天又是一天一夜……”周而复始。大血管外科急诊多,在周末或深夜,平均每周两次要组织一队人在手术室度过。这还仅仅是手术的工作量,还不包括查房开医嘱、写病程记录、手术记录等。在北京某三甲医院神外ICU工作了四年多的护士陈静(化名)说,每天一进ICU,弦就绷得紧紧的,眼睛都不敢眨,一人监护两三张病床,患者任何轻微动作,哪怕皱皱眉,她都要马上去找原因,并想办法缓解患者的不舒服。ICU的患者常有烦躁情绪,还可能无意识地拔掉身上插的尿管、引流管、输液管等,护士不仅要看住,还要随时记录二十多项监控指标,紧张得连上厕所都像带着“风火轮”一路小跑。“医院里走路如风的护士,多半是从ICU出来的。”她说。同时,为了预防肺部感染,压疮等,护士每两个小时就要对所有患者做“雾化吸入,翻身、叩背、吸痰”,很多两百多斤重的男患者,常常需要几个护士抬。叩背时要用手叩击患者背部肺区,一个患者叩两侧肺,二十多个患者全部轮下来胳膊又酸又麻。网络上有一篇广为流传的文章《女孩,嫁人绝对不要嫁给医生》,第一个理由即是:嫁给医生,你要做好准备,在你们以后的生活中,你要耐得住孤独,你将一人度过大部分的时间。他没有节假日,没有休息日。他们也会生病在北京儿童医院急诊科里,有一位戴着麦克风上班的大夫,此举招来了个别患者家属的不理解,认为是对患者的冒犯。“其实,这位30来岁的女大夫,患了声带小结,两周内不能发声,但她实在不敢休息,又不能大声说话,于是想出了这个办法,几周来她的病情越来越重,也没时间治疗。”北京儿童医院急诊科副主任高恒淼告诉记者。“大家平时根本不敢请事假,感冒发烧也是扛着,因为你请假,你的活就得同事分担,大家都太累了,于心不忍啊。”高主任说。上述网文说:嫁给医生,你要做好准备与他一起承受神经衰弱的病痛。年轻时睡眠再好也经不住值夜班时一次次被咣咣的砸门声惊醒或被成宿的手术摧垮。他的睡眠变得像玻璃纸一样脆弱。嫁给医生,你要做好准备日夜为他身体担心。睡眠不足可间接引起各种疾病,体力严重透支,吃饭时间不定,所以许多医生都有慢性胃炎或胃溃疡,有的年纪轻轻就做过胃大切。高血压是大血管疾病的重要原因之一,尽管孙立忠教授深知这点,然而他的团队在这个被形容为血战、夜战、死战的战场上,一半医生都高血压。他幽默地说:“患者一出血,我们就出汗,患者血压低,我们就血压高。”2010年,一项调查数据显示,全国有28%的医护人员有焦虑、烦躁感,12%的医护人员患有抑郁症。张玲自杀事件的微博在医生中被大量转发后,一位北京的医生在评论中表示,“我昨天刚测完,轻度的焦虑和抑郁。”他们也有家人“嫁给医生,你要做好准备,独自承担所有的家务和独自教育儿女。你不要指望他会有时间或者有体力帮你干些什么,因为,要么,他根本没时间回来,要么,回来就会可怜地抱着你,头靠在你肩上,对你说身心疲惫,想躺一会儿。”网络文章这样描述。“回家后谁不想跟老婆孩子温存温存,跟父母喝个茶呢?没时间,因为要写科研课题。”程桯回忆了一下,这半个月唯一的娱乐活动是跟老婆去听了一场演唱会。在程桯看来,这种焦灼状态并不是他一人独有。“多少医生的家里出现感情问题,多少医生的父母在医院里没人照顾?太多了。医院麻醉科的一位专家,只能周末在别的医院里陪老母亲,周一至周五忙得根本没法请假,亲妈管不上,这让她很有压力。”因为对自身状况的满意度太差,许多医生不仅自己改行,甚至也反对子女学医。2011年,健康时报曾进行了一次“行医环境调查”,吸引了近万名医生参与。调查结果显示,88.47%的医生反对自己的孩子学医,而这一数据在2002年仅为53.96%。他们成材期漫长一名医生的成长周期很长:大学本科5年,如果再继续读学位,3年硕士,3年博士,一共23年的教育,拿到博士学位就30岁了,而这时还只是一个一般的医生,等完成住院医师、专科医师等等的训练,才能成为一名合格的医生,这时,已快40岁了。国家对医生的要求是学术和临床两头干,医生常把这个要求称为“五个量”,即工作量、手术量、门诊量、文章量、课题量。程桯念叨这个五个量时,语速飞快,烂熟于心。不仅如此,医院的职称评定还可以用“马拉松”形容,7年医学院硕士毕业后,从住院医师到主治医师至少6年,主治医师到副主任医师也最少6年,我们所看到的主任医师,至少是毕业后25年才能享受的资格。复旦大学附属中山医院医学心理科医生陈华在接受中国健康界记者采访时说:“三甲医院的医生,都是在学校里经历了无数轮的PK。而要想在高手云集的大医院里有一席之地,需要不断做医学、教学、科研等工作。”医学的职业是永无止境的,要不停地学习,稍微一停就落后了。但是人的精力是有限的,有体力透支的时候。他们也要养家医生的工资常常让人很好奇,今天我们抛开是否有灰色收入,是否有讲课费、红包、回扣等等,仅仅就讲工资。“这个月又走了三个医生,大家对绩效工资不抱希望。”这是上海一名基层社区医院工作人员上周五发的微博。他告诉记者,在每月工资加奖金到手才2000元左右的情况下,基层医生们“逃走”了。今年年初,媒体报道月嫂月薪过万时,微博上一位北京协和医院医生晒出自己的工资单:发工资了,拿到工资单一看,欲哭无泪啊!到手工资才2500,一个博士相当于10个250啊!那有人说:你有回扣和别的收入吧?抱歉,我真木有啊!这绝不是个例。近日有媒体报道,今年全国所有的8年制医学博士,初次就业的起薪普遍不高,能拿到7000~9000元每月的仅局限于很少的几家医院;而95%的调查对象的收入为3000~7000元之间。“这对于8年制其他科目博士而言,是难以想象的。在上海,学经济管理、IT的博士,初次就业早就是五位数的月薪。”中山大学医学院教授谢汝石对中国健康界记者说,“我一直反对这种做法,作为八年制的医学生,在学习、高考时都是非常优秀的人,但现在,在他们刚工作最需要钱时,却给了他们一个最大的打击。”医生收入低会带来烦躁感,医生也需要生活。就像六六在《心术》中写的一样,拿的是卖白菜的钱,干的是卖白粉的活。他们常有挫败感六六曾写道,成就感这个东西对每个人都重要,让你觉得活得有价值。然而,医生的挫败感、无助感却是常态。北京一家医院的抢救室里,七八名医生忙碌着。一个多小时过去了,患者抢救无效,医生宣布死亡。抢救室门一打开,病人家属一拥而上,抱头痛哭。这时,一位年轻的医生,拖着疲惫的身子走到患者老伴、一位八十多岁的老太太面前,伸出手,握住她颤抖着的手。这位北大医学部急诊专业在读研究生、即将成为一名急诊科医生的小伙子说:“当你全力地投入一场和死亡的较量中后,他仍然走了,你的心也空了。那种累,不仅仅是体力消耗殆尽,还有心灵疲惫不堪。”孙立忠教授也同样有过这样的经历,“1983年,我做住院医时,病房住着一位和我年纪相仿的小伙子,得的是主动脉瘤。等手术期间,我们成了好朋友。但他却在手术台上出血而死。这让我很难过,活蹦乱跳的一个人,上来没半个小时,血流完了,人就没了。此后很长一段时间,我心里都很排斥这种手术,甚至都让我不想当大夫了。”解放军第302医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心主任杨永平说,医生与长期找他治疗的患者都会成为朋友,而如果一个人,每隔不到一个月的时间,就眼看着自己一个好朋友离世,自己又束手无策,这种挫败感,别人很难体会到。没有强大的内心力量,很难持久支撑下来。精神科医生的职业成就感更受挑战。北京安定医院老年精神科主任鲍枫在精神科已经干了二十多年了,他说:“外科医生一刀下去,病灶就没了,能看着患者健健康康离开医院。但精神疾病病程相当长,出院时正常了,没准几个月,几年又会犯病,特别是有自杀、自伤倾向的患者,家人一下没看住跳楼了,这对医生的打击特别大,会终生有负罪感,从而导致抑郁甚至可能结束职业生涯。”首都医科大学杨凤池教授等人几年前的一项调查研究显示,我国医生的职业倦怠感状况较为普遍,严重程度令人堪忧。其中年轻医生(41岁以下年龄组)的职业倦怠状况最严重、最典型。“除了生命以外,其他东西都允许出错,但是生命是不允许出错的,错了就改不过来了。”谢汝石指出,这个要求会给医生带来很大的压力。他们常常处于危险中医护工作与疾病为伴,这个职业有着天生的危险性,就如SARS期间,冲在一线的医护人员难免被感染一样。在记者接触的医生中有一个共识:“我们的职业现在太危险了”。这种危险有两层含义,其中之一就是职业本身的风险。鲍枫二十多年前第一次进精神科病房,就被一位患者揪着领子推到了墙上,然后围上一群目光呆滞的患者,他一下子体会到了这个职业的特点——真的是“打不还手,骂不还口”。“遇到精神病患者犯病,大家会本能地躲远点,因为精神病患者对自己的狂躁行为不承担法律责任。但是精神科医护人员不能躲,治病时挨骂受气是常事,甚至会挨打,职业风险更大一些。”据他所知,没有哪个精神科医生没挨过患者的骂,医生们听这些不雅的骂人话就和听“你吃了吗”一样自然。有时患者挥手就是一巴掌,有的患者拽住医生就痛哭、诉苦,十多分钟也劝不住,医生们也无法计较。他们还要“被举证”“你从没有在世界其他地方听说过有患者拿刀砍医生,这是中国特有。”一位医生如是说。嫁给医生,你要随时等待着他被告上法庭的那一天。随着医疗费用的上涨,医护人员已经开始代社会医疗制度受过,民众把对社会医疗体制的抱怨、焦虑转到医生身上。医患之间互不信任,当病情变化时,他们往往第一反应是,是不是手术做错了,甚至用设备监视医生的行为,比如摄像机、照相机、录音笔等为了告状准备证据。这种压力甚至导致了医生在处理问题时,不求有功,但求无过。因为当出现医疗纠纷时,法律上采取的是“举证倒置”,即医疗方要拿出证据自证清白。5月8日,河南南阳医专附属第二医院28岁的女医生在无奈之下,选择了以自杀“自证清白”。当医生,每天都在小心翼翼,特别是肿瘤医院,生怕哪一句话说错了。一位著名肿瘤科医生说,特别在意自己的说话的语气,比如说肿瘤,就说成“长个东西”,转移说成“跑到肝上了”,做肛查时说把裤子“退下来”,而不是“脱裤子”,要开刀动手术,就说“我们要把这个东西拿出去”或我们把这段肠子“截一段”。在他看来,语言的确是一门艺术。急诊科是高风险、高强度的科室,医患纠纷向来多。急诊医生需要在极短时间内对急重病人做出诊断、抢救和治疗,还要向家属解释病情,由于病人数量多、病情急重,医生往往先抢救病人,没有时间向家属反复详细的解释病情,这常常是家属投诉的原因。更有甚者,只要患者出现病情变化,就说成是医生、护士的责任。儿童急诊科更是如此。在记者采访期间,高恒淼主任就一直在处理一起医患纠纷。孩子来时,发烧、头痛、呕吐,精神很差,后来出现大小便异常,不排除中枢神经系统感染,也就是脑、脊髓或脑膜的感染和炎症,经头颅CT检查、腰穿和脊髓核磁检查诊断为脊髓炎。经过治疗,孩子好了,但家长不干了,说脊髓炎是做腰穿做坏了的,要医院 赔,还威胁说,“我知道你们医院所有领导的电话,不给解决就挨个打。”高主任说,经过调查,做腰穿的医生没有任何失误,但当他通知当事医生时,这个已工作十年的医生仍然非常紧张。同样是北京儿童医院急诊科,四年前接诊了一个病情危重的脑炎患儿,虽然当时告诉家属,即使积极抢救治疗,仍有极大可能死亡或存活后出现生活不能自理等严重后遗症,家属也在病情通知书上签字确认,但家属还是决定试一下。当患儿存活并且生活不能自理后,家属却不干了,说医院给治坏了。于是做了医疗事故鉴定又做司法鉴定,官司从初级人民法院打到中级人民法院,虽然两次鉴定及两级法院均认为除初诊医生由于过于忙碌,在第一次和家长沟通时交待病情不够细致外,不存在其他任何过失。家属仍不甘心,于是就在医院门口摆了个摊儿,让孩子坐在轮椅上,挂上横幅,成了医院的“钉子户”。这种尴尬在北京肿瘤医院某著名专家那里也常遇到。他在微博中讲了一个故事:今天很纠结,一位直肠癌复发,侵及盆腔附件的患者,36岁,让她去放疗,效果不佳。非让我给她手术,我说手术风险很大并发症多,家属和病人都坚持。最后病人丈夫一句话:大夫,我们的孩子太小,您不做我们就等死了,说着丈夫的眼圈湿润了。我曾有这样经历,好心但出了并发症家属立即翻脸!纠结纠结。他还说,“做医生不求有功但求少过,常在河边走,尽量少湿鞋。我们真的不希望当病人的救星,因为我们没那么大的本事。手术成功您别跪地磕头,不成功也别大打出手。都是普通人,我们和您一样希望平平安安,高高兴兴,累点不怕,苦点无妨,大难中我不是天使,现实眼下别叫我白狼,我只是医生。”“每个医务工作者都苦,可有几个病人能体谅?而且病人的情绪我们易懂,又有几个病人懂得我们。我们只是想付出之后得到点尊重,得到一个带笑的谢意。我们亦是人,亦有感情,不希望在自己温柔态度后得到一个不屑的眼神。”成都自杀女医生如是说。
引至《外科学》 本科 第七版有症状的胆囊结石,应尽早行腹腔镜胆囊切除术(LC)无症状的胆囊结石(静止期胆囊结石)有下列情况应考虑择期手术治疗:1、结石大于3cm;2、合并需要开腹的手术;3、伴有胆囊息肉;4、胆囊壁增厚;5、胆囊壁钙化或者瓷性胆囊;6、儿童胆囊结石;7、合并糖尿病;8、有心肺功能障碍;9、边远或者交通不发达地区、野外工作人员;10、发现胆囊结石10年以上另外,60岁以上患者,应在心肺功能良好的情况下及早手术手术治疗。
保胆取石,目前,很多医院吸引患者的手术,对于其正确性,不敢苟同,几十年前废弃的手术,以‘新的微创’形式再次兴起,‘推广该方法的推广可能不符合医疗原则,对一种治疗措施的客观评价需要实践加时间的反复检验,而误导大众的隐忧则已远远超出医疗活动本身的范畴了!’在西医发达的西方国家,仍然在做胆囊切术的今天,国人已经开始了‘保胆’手术,不知是利益的驱动,还是真正的创新。下面的文章希望能给大家一些提示和警醒,我十分赞同该作者的观点。对现阶段倡导保胆取石的几点质疑第二军医大学附属东方肝胆外科医院 张永杰 作者简介:张永杰(1962~),男,山东人,主任医师,教授, 国内近年来采用“新式微创保胆”方法治疗胆囊结石的现象颇为时髦,并给人以如日中天的感觉;在各种专业期刊上亦不时见到相关工作的短期临床观察和总结,该方法倡导者共同的观点是,“新式微创保胆”足以颠覆以胆囊切除术治疗胆囊结石的传统认识,而百余年来一直在犯着原则性错误的外科医师应从改变观念的高度接受和推广这种“新概念”,因为胆囊切除术已不合时宜,仅适用于少数微创保胆不能解决问题的情况了。这种观点和实践是我们一直在探寻的治疗胆囊结石的真理吗?笔者结合临床实践体会对此提出若干质疑,希望广大同道理性、客观地深入探讨相关问题。需强调的是,笔者在此讨论和争论的不是简单的对错问题,而是合理的治疗理念和策略选择问题,这对外科医师和广大患者都有非常重要的现实意义,希望读者正确解读。 1 关于治疗理念方面的质疑 明确致病原因、阐明发病机理、认清疾病相关的病理生理变化、采用合理有效的方法从根本上祛除病因并恢复正常功能状况,是人类应对各种疾病侵害的一般原则,而通过无创手段取得满意结果更是临床治疗的终极目标,但现今条件下,对很多疾病、尤其是外科疾病的治疗尚无法达到如此理想的水平。就胆囊结石而言,虽然在胆石成因研究方面取得了很多进展,但胆囊结石形成的真实环节和具体过程,不同形态、不同质地、不同色泽、不同大小的结石是否具有相同的成石条件,遗传倾向、特殊基因功能状况、脂肪代谢各环节的客观影响因素、免疫功能状况、肝功能及胃肠道功能状况、胆囊及胆管结构和功能状况,以及胆胰肠结合部的结构及功能状况对结石形成究竟有何具体影响,或在成石过程中各扮演何种角色均尚未明确阐述。笔者曾处理一特殊病例,其胆囊中包含三种不同色泽、形状和大小的结石,胆石成因的复杂性由此可见一斑。尽管胆囊结石的成因还有待深入研究,但胆囊结石相关的病理生理改变和实际危害已众所周知。大量临床病理检验结果已反复证实,含有结石的胆囊均存在胆囊壁炎症及黏膜上皮不同程度增生等改变,至少目前还未见含石胆囊完全正常的报道。胆囊炎与胆囊结石曾被描述为互为因果,但两者的确切关系其实并未明确。不争的事实是,胆囊炎与胆囊结石往往同时存在,胆囊炎会导致胆囊的结构和功能出现改变,而这种改变在何种情况和条件下、是否会单纯因为结石的取除而终止或逆转尚属未知。此外,胆囊慢性炎症除造成纤维组织增生、胆囊壁增厚萎缩之外,还会导致黏膜上皮出现单纯增生、不典型增生、直至原位癌和浸润癌等系列变化,而这一过程是否会因为单纯取出结石而有所改变亦未被认知。曾有文章提到,部分病例取石后胆囊壁增厚明显好转,但这仅仅提示可能是急性炎症确有消退,并不能从组织病理学层面证明慢性炎症及其后续进展过程已经根本逆转或不再复现。“保留胆囊的正常功能”是倡导保胆取石的基石,但目前关于胆囊功能的检测和客观评价并无敏感的方法和统一的标准,至于如何评判已有明显炎症改变的胆囊的功能更是见仁见智。笔者不禁要问,那些包含2cm以上较大结石、或数十粒甚至数百粒较小结石的胆囊还有“正常功能”吗?如何认定及由谁来认定其功能状况呢?对接受保胆取石治疗的患者做过多少例、多长时间的胆囊功能监测呢? 综上所述,现阶段针对胆囊炎胆囊结石这一常见病、多发病的治疗手段仍处于比较初级的阶段,尚缺乏标本兼治的有效方法。一百多年前Langenbuch描述的“胆囊不仅含有结石,而且还能生长结石”的事实仍然存在,这一事实并未因现有治疗手段方面的变化而有些许改变。毋需讳言,胆囊切除术绝对不是完美的、不可替代的胆囊结石治疗措施,但却是经历了百余年实践检验、有确切良好疗效的确定性手段。如何保证手术过程的安全是另外一个范畴的问题,似不宜将其与是否应当选择该术式本身混为一谈。反观“新式微创保胆”方法,仍然是通过手术途径简单“取净”了已经存在的胆囊结石,但对结石形成的诸多环节并未产生可以证实的影响,对胆囊慢性炎症过程和胆囊功能的可能影响亦有待客观论证。由于保留了形成胆囊结石的靶器官,但并未改变其他相关环境因素,结石复发、胆囊慢性炎症持续存在、并逐步进展从而导致或合并其他严重情况的风险会随着时间推移而持续增大,这与良性疾病治疗的基本理念明显相悖。同样经历了麻醉风险与手术创伤、但问题的靶点并未得到彻底解决,反而为日后年老体弱时出现更严重的临床问题(胆囊炎、胆囊结石的严重合并症已无须赘述)留下隐患,这样的有着“将简单问题复杂化”嫌疑的方法真的能颠覆百余年的临床实践吗?这种仅将结石这一结果简单移除便宣称就此已妥善解决问题的方法真的比胆囊切除术更合理、更有效吗?不幸的是,现有的保胆文章已经证实,结石复发在相应时间段内确有一定比例,但接受保胆治疗者中是否还有其他严重情况出现尚未见描述,希望今后能够看到相关内容的客观报道。 2 关于技术细节方面的质疑 保胆取石并不是全新的临床治疗技术,早在多年前国内外多家医院就已进行过较大范围的尝试,均因不能达到预期治疗目标而遭到摒弃。现今国内再次兴起“新式微创保胆”方法,仅仅是在腹腔镜的配合下用纤维胆道镜取代以往的无镜或硬镜取石,并在取石器械和取净结石的标准上做出了一些改变。无论老式还是新式的保胆取石都必须切开胆囊壁,取出结石时还可能需要扩开胆囊壁切口,这本身都是对胆囊结构的机械性损伤,都会启动组织炎症反应和修复的过程、并最终形成疤痕愈合。此外,网篮取石能够保证对胆囊黏膜不造成机械损伤吗?胆囊黏膜受损处及胆囊切开缝合处会有渗液或渗血吗?这些渗出物会成为新的结石核心吗?取石过程中,胆囊多发结石的细小结石颗粒以及碎石过程中产生的碎屑会进入胆总管进而导致其他问题吗?可见,仅从技术操作层面而言,“新式微创保胆”取石也并非绝对安全,也有可能在胆囊结石的诸多成石环节和胆囊炎症变化的过程中增加新的不利因素,并完全有可能导致继发性胆总管结石及相关的Oddi括约肌机械性损伤等新的病理情况。在这些基本问题没有得到客观解答之前,将“新式微创保胆”表述为已经具有本质的、***性改变,至少在逻辑上有欠严谨。 3 关于潜在风险方面的质疑 保胆取石客观存在一定的结石复发率已如前述。尽管保胆文章提到结石的10年复发率仅为2%~7%,但并未涉及结石复发的相关因素和针对复发结石者具体采取了何种应对措施。就客观存在的胆囊结石而言,无论是原有的还是复发的结石,其病理生理变化和疾病进展规律是相同或类似的,导致严重合并情况的机会亦无本质区别。众所周知,胆囊炎胆囊结石与胆囊癌密切相关,而后者恰恰是胆囊炎胆囊结石没有得到及时和妥善处理后经常出现的最严重最致命的合并情况之一。笔者每周都会接诊与胆囊炎胆囊结石相关的新发胆囊癌病例,而很多患者都是没有及时处理胆囊炎胆囊结石或受到不当信息误导而最终导致病情发展如斯。患者的无助、家人的怨悔、医师的无奈,每每都会交织成巨大的心灵冲击并划出一连串大大的、无形的问号:为什么?为什么不及时、合理地处理原本可以获得满意疗效、相对简单的良性疾病?为什么要等到疾病进展到无法有效治疗的程度才想到要采取确定性的治疗手段?为什么有些医师对胆囊炎胆囊结石可以导致胆囊癌的风险置若罔闻?这是很多胆囊结石患者都早已了解的常识,难道这些医师确实缺乏相关知识,还是其他因素使然?当然,究竟多少比例不经治疗的胆囊炎胆囊结石患者会最终出现胆囊癌并无准确数据,但对个体而言,一旦出现胆囊癌变就100%是严重问题。胆囊癌总体疗效欠佳不是本文讨论的重点,但缺乏早期诊断的有效方法却是医患双方面临的现实问题。对胆囊炎胆囊结石这类高危人群广泛宣教相关后果、促使医患双方对胆囊炎胆囊结石可能发展成为胆囊癌提高警惕性,可能是现今条件下及时预防、发现和处理胆囊癌变的有效途径。虽然接受保胆取石治疗者是否存在胆囊癌变的情况尚无文献资料记载,但结石复发者客观存在日后合并胆囊癌变的风险。保胆取石治疗的更大潜在风险在于,缺乏专业知识的患者和家人在接受治疗后彻底放松了对胆囊可能癌变的警惕性,而在病情复发或出现新的进展时原经治医师会做出客观分析和判断吗?会及时与患者沟通建议再次手术切除胆囊吗?目前的保胆实践中对结石或病情复发者采取了何种后续治疗呢?患者或家人有质疑过初次保胆取石的合理性吗?有多少人愿意接受分次手术来解决原本可以通过一次手术就妥善处理的良性疾病、并甘愿承担可能出现更严重病情的风险呢?保胆实践者认真分析研究过该方法的缺陷和风险吗?笔者以为,保胆取石在合理性方面仍有很多疑问,其可能的潜在风险和危害更应引起重视,必须深入研究探讨才能给出定论。 4 关于循证医学方面的质疑 循证医学逐渐成为评判临床诊疗方法是否合理有效的标准途径。然而在“新式微创保胆”的相关文献中很难看到随机对照研究的数据和结论,在研的RCT注册登记中也查不到与保胆取石有关的项目。保胆经典文献中有些结论性的论述颇显突兀,如“旧式保胆术后复发率实际上大部为术中残留所致,应为残留率”、“胆囊癌的真正发病率是2/10万;不能以癌症为借口大开杀戒!为了2例胆囊癌预防发生而杀掉10万例良性胆囊合理吗!”、“胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高”等,而引用外科大师的只言片语、用口号式的语言强调自己的观点正确、合理、领先亦出现数次,这显然都不符合循证医学的基本原则。试问,“旧式保胆术后复发率应为残留率”的证据何在?国内有胆囊癌人群标化发病率的准确数据吗?做为标化发病率基数的10万人群都有胆囊疾病而需要切除吗?哪家医院的哪些医师为了预防胆囊癌变而切除正常胆囊了?胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高是哪项研究的结论?胆囊结石的形成真的是突发事件吗?这种学术思考能成为下结论的依据吗?笔者无意大玩文字游戏,只想表明在阐述学术观点时必须要有客观依据作为支撑,否则既不科学又会犯常识性的错误。其实,在了解保胆取石的核心观点和具体实践之后,笔者认为其注重胆囊结构和功能保护的出发点符合医疗活动的基本原则,在现今的环境和要求下有其合理的成分。但在缺乏循证医学证据的前提下,将区区数千例的保胆取石治疗显示出的近期优点,与历经百余年实践、数以千万计的胆囊切除术累积出现的问题进行简单比对,进而作出保胆取石优于胆囊切除术、并可取代胆囊切除成为治疗胆囊结石新标准的结论,显然容易引起质疑和争议。医疗原则的变更具有导向效应,不仅关乎一大批相关患者的治疗和生存,而且对青年医师的培养和成长亦有实质性影响,广大同道、尤其是各类专家必须以严谨的科学态度和高度的社会责任感慎重对待有关医疗原则的事宜。关于保胆取石的应用,目前可能仍仅适于在较小范围内有计划地开展以研究为目的的试验性治疗,待取得合适的循证医学证据后再全面进行评价、并作出结论。以目前的方式推广该方法可能不符合医疗原则,毕竟对一种治疗措施的客观评价需要实践加时间的反复检验,而误导大众的隐忧则已远远超出医疗活动本身的范畴了
目前,腹腔腹腔镜脾切除术(Laparoscop ic sp lenectomy, LS)已经成为腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术。腹腔镜脾切除术具有创伤小,痛苦轻,术后恢复快,术后住院时间短、胃肠道功能完全恢复时间短,手术麻醉用量少及美观等优点,明显优于开腹脾切除术( open sp lenectomy, OS) 。随着技术的成熟和经验的积累,针对不同疾病的各种腹腔镜脾脏手术陆续开展,如脾囊肿开窗术、外伤性脾破裂修补及脾血管结扎止血术、部分脾切除术、腹腔镜副脾切除术及手助腹腔镜巨脾切除术治疗门脉高压性脾功能亢进症等。腹腔镜脾切除术( laparoscop ic sp lenectomy,LS)的适应症和禁忌症LS的适应症主要包括: 1. 需行脾切除治疗的血液病病人。如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜( ITP) 、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病,β地中海贫血等[ 4 ] 。2. 脾脏良性占位病变。如脾错构瘤、脾多发性囊肿等。3. 脾外伤。腹部外伤病人,腹腔镜探查脾粉碎性破裂,无法保脾者,可行急诊LS。4. 人类免疫缺陷病毒(H IV)感染者。研究发现对于H IV感染者,施行LS既可提高病人的免疫力,又能避免H IV交叉感染。LS的绝对禁忌症包括: 1. 心、肺、肾等重要生命器官功能不全难以耐受全身麻醉者; 2. 过去有上腹部手术史伴有严重粘连者; 3. 严重的脾外伤以及不可逆的凝血障碍性疾病。随着LS技术的进步,以前被认为是LS绝对禁忌证的一些病例已经成为LS的相对禁忌证或适应证。主要包括: 1. 门脉高压症脾大、脾亢。2. 中、晚期妊娠; 3. 脾脏恶性肿瘤; 4. 高度肥胖者; 5. 脾动脉钙化; 6. 脾包虫病等。腹腔镜脾切除(LS)的手术方法主要包括:1. 完全腹腔镜下脾切除术( Total laparoscop icsp lenectomy, TLS) 2.手助式(Hand - assisted) 腹腔镜脾切除术3.免气腹装置辅助的LS ( GDLS) 4.机器人辅助( robotic sp lenectomy)的腹腔镜脾切除术
腹腔镜肝切除术体会(附 6例临床报告)张升宁* 刘静 冉江华 吴淑媛 李铸 赵永恒 李来邦 蒋益舟 李立 【摘要】 目的 探讨腹腔镜肝切除术的适应证和可行性。方法 回顾分析5例病灶位于肝脏Ⅱ~Ⅵ段表面及边缘,1例病灶位于Ⅷ段表面的患者的临床资料。其中肝脏海绵状血管瘤 4例 ,肝脏局灶性结节样增生2例 ,肝脏占位直径5~9.6 cm,平均(6.64±2.60)cm,6例肝功能Child-Pugh评分均为A级。结果 6例均成功完成腹腔镜肝切除术,无中转开腹,其中局部切除术5例 ,左肝外叶切除术 1例 ,手术时间 68~148 min,平均(105.17±27.97)min,术中出血80~650 mL,平均(247.50±90.91)mL,全部肝脏占位均完整切除,切缘均为正常肝组织;术后未发生胆漏和出血等并发症,恢复良好,术后平均住院(4.16±1.60)d。结论 位于肝脏表面、边缘的病灶行腹腔镜局部肝切除术和左外叶肝切除是安全可行的。 【关键词】 肝切除术; 腹腔镜术; 肝脏肿瘤 作者单位:650011昆明,云南省昆明市第一人民医院肝胆胰一科,云南省器官移植研究所肝移植研究中心 通讯作者:张升宁,Email:zsn813@ hotmail.comLaparoscopic hepatectomy: with a report of 6 cases ZHANG Sheng-ning*,LIU Jing,RAN Jiang-hua,WU Shu-yuan,LI Zhu, ZHAO Yong-heng,LI Lai-bang,JIANG Yi-zhou, LI Li The First Department of Hepatobiliaropancreatic Surgery, First People’s Hospital of Kunming City, Liver Transplantation Center of Organ Transplantation Institute of Yunnan Province, Kunming 650011, ChinaCorresponding author: ZHANG Sheng-ning, Email:zsn813@ hotmail.com【Abstract】 Objective To explore the indication and feasibility of laparoscopic hepatectomy. Methods Clinical data of 6 patients undergoing Laparoscopic hepatectomy(LH) were collected and retrospectively anallyzed.5 of them with lesions located in surface or edge of Ⅱ-Ⅵ segment ,one of them with lesion inⅧ segment. these lesions were 5 ~ 9.6 cm, the average diameter was (6.64 ± 2.60) cm. There were 4 cases of liver cavernous hemangioma, and 2 case of Hepatic focal nodular hyperplasia. The liver function of 6 cases were in Child –Pugh A . Results All 6 patients were applied laparoscopic hepatetomy successfully, 5 cases were performed partial resection,1 case underwent laparoscopic hepatic left lateral lobectomy. The average operation time was(105.17±27.97)minutes, and the intraoperative average hemorrhage was(247.50±90.91)mL. All of the lesions were completely removed .There were no postoperative complications such as bile leakage or hemorrhage. All patients recovered well. The average postoperative stay was (4.16±1.60)days. Conclusions Laparoscopic hepatectomy is safe and feasible for lesion located in the edge or sur face of liver and left liver.【Key words】Laparoscopy; Hepatectomy; Liver neoplasms 由于肝脏位于上腹部,其前方大部分被肋弓掩盖,显露常很困难加之肝脏血供丰富,故腹腔镜肝切除手术难度较大。1991年,Reich等[1]首先报道了腹腔镜肝脏切除术。近年来,随着腹腔镜外科、常规肝切除技术的不断成熟及腹腔镜器械的不断改进创新,手术的安全性得以不断提高,有关此类手术的报道不断增加。以下就我科2008年9月-2009年9月以来开展的6例完全腹腔镜下肝切除进行总结分析,积累经验。探讨完全腹腔镜下肝切除的适应证和可行性。1 资料与方法1.1 一般资料本组 6例患者 ,男5例 、女1例,年龄22~48岁,平均(34.83±8.33)岁;经病史、体检、B超、ERCP、CT 、MRCP、或肝动脉血管造影等诊断,肝血管瘤4例,肝脏局灶性结节增生 2例(术后病理诊断)。6例患者肝功为Child-PughA级,凝血功能正常,无上腹部手术史。1.2 手术方法患者仰卧位(其中一例病灶位于Ⅵ段后方采用左侧卧位),全麻成功后脐上缘1 cm长弧形切口,Veress针脐部穿刺建立人工气腹 ,穿刺建立气腹,气腹压力维持10~13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入30°腹腔镜探查肝脏及邻近脏器所病变部位,在上腹置入其他穿刺鞘脐,根据病变的位置不同,主操作孔和副操作孔应便于手术操作。(1)左外肝叶切除:游离肝脏,先用电刀或超声刀将肝周韧带和镰状韧带切断,用超声刀切开冠状韧带及左三角韧带,在接近第二肝门处,在镰状韧带的左侧、左肝上缘表面预切线用电刀切开,深层用电刀或超声刀反复切割,直至完全离断肝组织,对于肝断面较粗血管、肝左静脉分支、胆管直接在腔镜下生物可吸收夹夹闭或缝扎;(2)局灶切除:根据病灶大小,以电刀确定切除范围,超声刀分离肝组织,遇到较大的血管或胆管以生物可吸收夹夹闭,切除病肝后冲洗肝创面少量渗血可电灼止血,对明显的出血和胆漏需用钛夹夹闭或缝扎,最后于肝断面喷洒医用生物蛋白胶和或覆盖止血纱布,根据具体情况决定是否放置腹腔引流管。切下的肝组织放入标本袋,扩大戳口取出。2 结果 6例手术均在完全腹腔镜下成功完成。手术时间 68~148 min,平均(105.17±27.97)min,术中出血80~650 mL,平均(247.50±90.91)mL,1例左外叶9.5 cm血管瘤行左外叶切除时,血管瘤破裂,出血650 mL,给予悬浮红细胞300 mL输入,其余病例出血均小于200 mL,无输血。全部肝脏占位均完整切除,切缘均为正常肝组织。3例未放置腹腔引流管,3例腹腔流管术后1~3 d 拔除。术后未发生胆漏和出血等并发症 ,恢复良好,术后平均住院(4.16±1.60)d。3 讨论 与其他腹腔镜手术相比,腹腔镜肝切除开展较迟、发展较慢,临床应用范围尚受很大的限制。其原因:(1)显露困难, 肝脏位于隔下,受肋弓的影响,手术显露困难,即使是剖腹手术在自动拉钩的帮助下,视野也非常局限,腹腔镜下操作空间更为有限。(2)肝脏具有肝动脉及门静脉双重血供,血运非常丰富,尚有肝静脉回流系统,剖腹肝切除时亦极易出血;腹腔镜下肝切除,难以应用剖腹肝切除的一些技术,出血更难控制,手术风险高。 随着腹腔镜技术和剖腹肝切除技术的提高和设备的不断完善,剖腹肝切除几乎均可以用腹腔镜完成,从局灶肝切除到左右半肝切除,从良性肿瘤到恶性肿瘤的手术病例报道不断增多[2-5]。亦有文献报道[6-7]活体肝移植供肝的切取可用腹腔镜完成。虽然腹腔镜肝切除的适应证在不断扩大,但由于肝脏的血供丰富,腹腔镜下又难以完全阻断入肝血流,肝断而出血不易控制,且需要专项、特殊的学习培训等[8]原因。腹腔镜肝切除,特别是左右半肝、尾叶的肿瘤切除等仍处于探索阶段,只是少数医疗机构可以开展;即使左外叶腹腔镜肝切除或病灶大于10 cm的腹腔镜局部肝切除也很难普遍开展。根据各医疗中心腹腔镜肝切除水平的高低、切肝止血器械的不同,其手术适应证可以不同。目前我科腹腔镜肝切除术的手术适应证是:病变大小为5~10 cm,位于 II~Ⅷ肝段表浅的占位包括肝脏的良、恶性肿瘤及囊肿等,以及左外叶切除。患者肝功能要求child分级肝功为 B级以上,凝血功能正常,无上腹部手术史,其他脏器无严重器质性病变,残余肝脏能够满足患者的生理需。在一定病例积累的基础上逐渐开展左、右半肝的切除。本组1例左外叶切除采用超声刀解剖门静脉矢状部逐一钳夹或结扎其血管和胆管,肝左静脉以生物可吸收夹夹闭后在缝扎,所有病例均未阻断肝门血流。我们的体会:(1)肝脏血管丰富,利用超声刀离断肝组织,操作中应选择慢档、钝头,增加刀头与肝组织的接触面及时间,每次离断肝组织厚度不宜过0.5 cm,由浅入深、循序渐进;使用超声刀、电凝钩及吸引器相结合,小心分离,遇到小的血管 ( <3 mm)超声刀可直接凝固切断,遇到大血管时使用超声刀将血管周围的肝实质游离后,显露血管,将血管夹闭或结扎后离断。(2)腹腔镜肝切除的显露:使用吸引器或肝脏牵开器暴露术野,使分离的肝组织保持一定张力,便于超声刀分离。(3) 保持术野清晰:切肝过程中 ,由于电刀、超声刀会产生烟雾,加之肝断面的出血,常导致术野不清,如盲目分离肝组织可损伤较大的肝内血管,引起难以控制的到出血,我们在分离肝脏时,同步使用吸引器及时吸除烟雾、积血、积液,保证术野清晰,清楚显露肝内的管道系统,视血管粗细情况以钛夹钳夹或电凝切断。(4)左、右半肝或左肝外叶规则性切除时肝静脉的处理:有术者主张切肝前解剖结扎相应的肝静脉预防术中肝静脉破裂导致致命性的气体栓塞,但腹腔镜下在第二肝门处分离肝静脉操作困难,分离不当易导致大出血,故我们认为腹腔镜肝切除术中应先分离肝实质,接近第二肝门时,用超声刀分离出肝静脉,最后再使用 Endo-GIA在肝实质内离断,从而使肝静脉断端不易滑脱回缩造成难以控制的大出血。(5)齐备中转开腹器械,遇到难以控制的出血或大血管损伤,即使中转手术。 总之,腹腔镜肝切除术具有乎术创伤轻,术后恢复快等诸多优点[9]。位于肝脏段表面、边缘病灶性腹腔镜局部肝切除术和左外叶切除是安全可行的。随着腹腔镜肝切除术经验的不断积累以及腹腔镜乎术器械的改进创新,其适应证将会不断扩大[10]。参考文献:[1] Reich H, McGlynn F, DeCaprio J,et al. 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肝移植适应症、禁忌症、手术时机一、肝脏移植的适应症一般来说,患有内、外科常规方法不能治愈的肝病,预计在短期内可能死亡,同时尚能耐受手术者,均适合作肝移植。主要适应症如下:1.良性终末期肝病 2.肿瘤性疾病 3.先天性、代谢性肝病具体如下:肝炎后肝硬化 巨大肝血管瘤 先天性胆道闭塞酒精性肝硬化 多发肝腺瘤 肝豆状核变性病 Wilson继发性胆汁淤积性肝硬化 肝细胞性肝癌 肝内胆管囊状扩张症原发性胆汁淤积性肝硬化 胆管细胞癌 糖原累计综合 Caroli慢性进行性肝炎 肝血管内皮癌 酪氨酸血症硬化性胆管炎 平滑肌肉瘤 半乳糖血症急性或亚急性肝功能衰竭 继发性肝癌原发肿瘤已彻底根治,尤其是内分泌肿瘤 α1-抗胰蛋白酶缺乏症综合征多囊肝初次肝移植失活严重的遍及两肝的肝内胆管结石自身免疫性肝病二、肝移植手术禁忌症和危险因素近年来,肝移植的绝对适应症呈减少趋势,目前仅少数几种情况被普遍认为应是肝移植的绝对禁忌症:(1) 肝外存在难以根治的恶性肿瘤,或原发性肝癌全身广泛转移。(2) 存在难以控制的全身性感染(包括细菌、真菌、病毒感染等)。(3) 难以戒除的酗酒或吸毒者。(4) 患有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者。(5) 艾滋病病毒感染(HIV)者。(6) 有难以控制的心理变态或精神疾病。危险因素肝移植的主要危险因素包括:年龄偏大、肌营养不良、昏迷、腹水、活动性出血和既往有腹部手术史等。三、肝移植手术时机选择对一个已决定接受肝移植的患者来说,选择适宜的移植手术时机十分重要。也就是说,在慢性疾病发展到什么阶段时,肝移植术将给患者带来最理想的治疗效果和预后。若过早地实行肝移植,将使短缺的供体不能得到公正合理的应用;若太晚实行,又将可能出现难于接受的围手术期并发症和高死亡率,降低肝移植的疗效。1, 对于肝功能衰竭、暴发性肝炎等急症患者,因病情危急,随时可能危及病人生命,应为这些患者尽早实行肝脏移植手术,以及时挽救病人的生命,此时因肝脏功能恶化不能维持人体的需要,在接受移植前许多患者还需要接受“人工肝”支持治疗,暂时替代肝脏的部分功能,改善患者的一般状况,为肝脏移植创造更好的条件。2, 对于恶性肿瘤患者,也应尽早实行手术,以免肿瘤远处转移丧失移植手术机会。同时,早期原发性肝癌患者能获得根治效果。3, 对于慢性肝硬化、慢性肝炎以及先天性遗传病患者,由于近年肝脏移植的结果已非常满意,因此如果病人的肝脏功能反复波动,需要接受治疗,即应该及早考虑肝脏移植手术。鉴于近年来肝移植的效果已经非常满意,应该在病程进入危险阶段之前就考虑行肝移植手术。一般来说,终末期肝病病人应在出现以下情况之前行肝移植。(1)致命性曲张静脉出血。 (2)不可逆性肝肾综合征。 (3)过度的分解代谢状态。 (4)肝性脑病引起不可逆性脑损害。 (5)无法纠正的凝血功能障碍。 (6)由于全身水肿、腹水和胸水引起血流动力不稳定。 (7)原发性肝病导致不可逆性损害。
胆囊息肉样病变诊治 胆囊息肉样病变(polypoidlesionofgallbladder)是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。在我国,随着B超技术的广泛普及,胆囊息肉样病变检出率越来越高,其临床、病理特点和手术时机选择得到广泛的研究。 1.临床特点: 大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹轻度不适,伴有结石时可出现胆绞痛,但也有相当数量的患者并无症状,只是在做健康体检时才被发现。一般认为,胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素,近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道,尤其在伴有结石时,癌变机率会明显提高。 胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤,从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉,又可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤,指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉,这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤。所谓假性肿瘤,是指由于肝胆清理功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶,胆囊慢性炎症引起炎性增生,胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变。 2.病理特点:从病理角度来看,包括腺瘤样息肉(管状腺瘤、乳头状腺瘤、混合性息肉)、胆固醇息肉、增生和炎症性息肉、胆囊腺肌病。根据我院的检查结果,其病理特点是:①胆固醇息肉:蒂部由血管结缔组织构成,表面有少量黏膜上皮,内含大量的泡沫样细胞。②炎症增生性息肉:是指局部组织的一种增生,表面覆盖有上皮细胞,中间有增生的腺体,周围有淋巴细胞浸润。③胆囊腺肌病:指胆囊壁纤维性增厚,常有淋巴细胞、浆细胞浸润,伴平滑肌细胞的增生肥大,局限体管壁增厚。④腺瘤样息肉:大量腺体组织。乳头状腺瘤的特征是具有树枝状结缔组织核心,被覆高柱状上皮细胞,可有一定量的内分泌细胞(Seritonin细胞),并伴有一定程度的不典型增生及原位癌。 3.手术指征:有关胆囊息肉样病变手术指征的选择,即(1)单发,无蒂息肉;(2)息肉直径大于1cm;(3)基底宽度;(4)50岁以上有症状的息肉;(5)胆囊壁增厚;(6)位于胆囊颈部的息肉样病变,(7)合并胆囊结石。 (8)单发病变,小于10mm,无症状,年龄小于50岁,允许观察、随访;病变增大或形态有变化则应手术治疗。(9)多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。(10)胆囊息肉样病变,有明显症状且反复发作者。